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今日分享一篇发表在DiseasesoftheEsophagus杂志年的文献，通讯作者是阿根廷布宜诺斯艾利斯BuenosAires医院外科的FranciscoSchlottmann教授。
摘要
腹腔镜食管孔疝修补术(LHHR)中使用补片仍有争议。本系统综述的目的是确定补片在巨大、肥胖、复发性裂孔和复杂性食管裂孔疝患者中的有用性。
我们系统地回顾了目前文献中关于补片加固LHHR的结果。包括年至年所有描述LHHR采用初级缝合、补片加固或比较两种技术的文章。评估大HH、肥胖、复发HH和合并HH患者的症状改善、生活质量(QoL)改善和复发率。
报道的巨大HH患者中使用补片的结果具有广泛的变异性和异质性。严重肥胖的HH患者应该进行减肥手术。然而，在这些患者中，HH补片修复的好处尚不清楚。再次行LHHR时应用补片加固可能有利于改善生活质量和降低疝的复发。
目前还没有证据支持使用补片治疗复杂hh的LHHR患者。目前的数据是不均匀的，在比较初次缝合和补片加固时没有发现显著差异。需要进一步的研究来确定哪些患者行LHHR时应用补片是有益的。
简介
食管裂孔疝(HH)是一种常见的疾病，其特征是由于腹膜内压力增加，食管、胃或其他腹腔内脏器疝入到胸腔内。既往HH是通过开腹或开胸手术修补的。在过去的几十年里，腹腔镜手术由于具有微创手术的优点而获得了全世界的认可，腹腔镜下食管裂孔疝修补术(LHHR)主要包括粘连松解、疝囊复位、无张力成形术。尽管LHHR已证明是安全的，但长期结果显示复发率较高，有报道其高达42%。有人提出在膈肌脚缝合补片加固，通过与组织融合，增加胶原沉积，从而保证瘢痕的稳定性和修复的补片的稳定性，从而减少复发。这都促使外科医生在90年代中期实施食管裂孔疝修补加补片固定术。从那时起，多种类型的补片被使用。其中一个重要研究是一项随机对照试验，假设使用生物补片加强食管裂孔可以改善术后结果，减少疝复发。在6个月的随访中，研究确实显示补片固定与初次缝合相比，复发率明显降低，然而58个月的随访结果显示两组复发率相似。目前关于在HH修补术中系统地应用补片的证据是不一致的，并且很难提出建议。然而，有些患者仍然可以从补片加固中获益。本系统综述的目的是确定补片在巨大HH、肥胖、复发性HH和复杂性HH患者中的有用性。
巨大HH
巨大HH被定义为超过50%的胃和/或其他腹腔内器官疝入纵隔。它们占HHs的5%-10%，并与高并发症率和死亡率相关。巨大HHs的修补术需要先进的技术技能，已发表的关于补片加固的数据具有广泛的可变性和异质性。表1显示了在大型HH中使用补片的当前证据。由于巨大HH有一个更大的间隙，肌肉通常更薄弱，大多数外科医生同意建议行补片加固。尽管一些研究结果显示，补片的应用在改善HH短期结果和症状缓解方面发现获益有限。例如，Antoniou等报道了巨大HH修补术应用生物补片对于疝复发可能只有短期的好处。应用合成补片修补大于5厘米的缺陷，可以降低疝的复发率。自固定补片对GERD相关的生活质量也有显著改善。相反，在一个转诊中心进行的一项大型研究，分析了长期结果，表明补片并不是所有患者都必须的。他们应用补片的手术不到15%，在10年的随访中，补片组和非补片组在复发和症状方面未发现差别。同样，一项随机试验纳入例巨大HH患者，对缝合、可吸收补片和不可吸收补片进行了比较。随访1年复发率分别为23、31、13%(P=0.2)，无显著差异。
肥胖患者的HH
重度肥胖是众所周知的HH发展的危险因素，估计发病率约为20-53%。据报道，在这一人群中，LHHR术后复发率很高。考虑到帕斯卡定律是HH发展的关键因素，通过减肥来降低腹内压力，以改善症状控制，似乎是合理的。我们分析了腹腔镜Roux-en-Y胃分流术(LRYGB)和腹腔镜袖状胃切除术(LSG)联合HH修补术的比率。一项研究显示，在,例减肥手术中，17.9%的人进行了HH修补术，同时联合的手术在LSG中比在LRYGB中更常见(分别为21.0%和10.8%)。这可以解释为胃袖状切除术后胃食管反流症状的增加或恶化。
两项前瞻性随机多中心试验比较了RYGB和袖状胃切除术(SG)，结果一致认为，对药物治疗难治性严重食管反流是SG术后再次手术的主要原因。许多研究报道，在许多接受SG的患者中，不仅既往GERD的恶化，而且denovoGERD的增加。因此，对于明显有HH的患者，在SG期间联合HH修补术似乎是合理的。事实上，Mahawar等研究表明，同时行HH修补和SGE是安全可行的，并且在绝大多数分析中与新发GERD的减少有关。在该分析中，有31/例患者(5.3%)使用补片加固，其中大多数是生物补片，放置在大的HHs(5cm)中。另一项研究显示术后结果更糟,在轻度肥胖和非肥胖患者的LHHR时，强调了肥胖患者同时进行减肥手术的必要性。年Boru等进行了一项前瞻性研究，评估了HH修补术联合LSG，比较了单纯缝合和补片加固(生物可吸收补片)。该研究证实了在肥胖患者中同时进行两种手术的安全性和有效性，并在5年随访中显示补片组患者的复发率显著降低(4.3%vs18.4%，p0.05)。有趣的是，他们没有发现复发性胃食管反流症状在两组之间的差异(缝合和补片组分别为15.7%和19.5%)。在RYGB期间，关于HH修补术应用补片的数据是稀缺的。Reche等报道了一例机器人RYGB和III型食管旁HH修补术，采用生物补片加固。经过1年的随访，患者解决了术前反流症状，生活质量显著改善，体重有效减轻。病态肥胖的负面影响出来后HH修补术是压倒性的。补片加固常用于伴有巨大HH的肥胖患者，但结果不确定。在LHHR期间增加减重手术是安全的，但补片的作用尚不清楚(表2)。
复发性HH
复发性HH有很大的异质性，从5%到59%不等。由于I型(滑动)疝是最常见的，它们代表了最常见的复发类型。肥胖、膈肌脚闭合不足、食管短、女性和/或老年是与复发相关的最常见的危险因素。当症状得不到控制时，通常需要对HH进行新的修补。可修改的因素，如肥胖问题应得到解决，补片作为合适的选择，应用后可获得持久的修复。在一项回顾性研究中，复发疝转阴概率明显高于原发性HRS，尽管作者没有发现复发率的差异。Granderath等进行了一项前瞻性研究，评估腹腔镜二次HH修补中补片加固的有效性和安全性。他们评估了33例因膈肌移位导致HH修补失败的患者，所有病例均使用钥匙孔形状的聚丙烯网加固食管裂孔。随访5年，仅有2例(6%)复发HH，无补片相关并发症。另一项研究评估了35例腹腔镜二次抗反流手术；在10例巨大膈肌脚缺损患者中，使用聚丙烯补片来加强缝合，在短期和中期随访中显示了良好的症状结果，没有相关的并发症。同样，Wennergren等发表了一篇关于LHHR的综述，包括例患者，76例原发性修复，34例二次行HH修补术。所有复发性HH患者均采用不同材料(Allomax,BioA,Strattice,XenMatrix)进行加固缝合。在中位随访69个月后，原发性疝修补术和再修补术的复发没有差异(4%vs.12%，P=0.2)。两组间症状改善情况也相似。二次行LHHR是非常有挑战性的。如果经常遇到致密的纤维化组织，会增加器官和血管损伤和补片相关并发症的风险。综上所述，数据提示，腹腔镜下二次HH修补术中使用补片可能有利于改善生活质量和降低疝的复发(表3)。
复杂性HH
复杂HH较为罕见的，对外科医生的诊断和治疗均是挑战。可表现为胃扭转、梗阻、坏死、穿孔、出血和其他心脏或呼吸系统症状。这些病人的手术治疗是有争议的，不仅是手术的时间，还有手术的类型和是否使用补片加固。目前公布的关于复杂HH修补的数据很少。Wassenaar等进行了一项回顾性研究，纳入了例使用生物补片的巨大且复杂的HH患者。结果报道未发现有补片相关并发症，89%的患者的术后生活质量较好。Staerkle等报道了一例因食管旁疝引起的巨大型复杂性的急诊腹腔镜下HH修补术。膈肌脚采用轻量钛涂层聚丙烯高嵌网加固，术后2年随访患者无补片相关并发症，膈肌未见损伤。在复杂HH患者中使用补片似乎是合理的，因为患者通常是有较大食管裂孔缺陷的老年人，早期再干预(在需要早期复发的情况下)可能会产生有害的影响。然而，这一说法缺乏强有力的证据支持。表4显示了在复杂HHs患者中使用补片的可用证据。
专家评论
膈肌脚的情况
放置补片的决定需要依据膈肌脚的情况，而不是食管裂孔或疝的大小。有些巨大疝患者的膈肌脚发达，可以有效地保持缝合，而有些较小疝患者的情况则相反。不幸的是，膈肌脚的质量是主观决定的，在研究中几乎没有记录和报道。根据我们的经验，膈肌脚薄弱多见于老年妇女。
首次修补失败
由于复发症状，机械故障，或难以忍受的副作用的初始修复，患者可能需要再次手术。此外，两种主要的(但完全不同的)技术因素经常与复发有关:膈肌脚缝合失败或包裹畸形。在决定使用或不使用补片之前，应该考虑所有这些元素。如果我们的团队第一次修补失败，我们通常再次手术时使用补片。对于最初由其他手术小组完成的病例，在分析潜在复发原因后，在术中作出决定。例如，如果第一次手术的失败是由于基底增生而不是裂孔，则可能不需要补片。
超重
我们不对患有胃食管反流的肥胖患者进行胃底折叠术。我们认为LRYGB是这些患者最好的手术:小的胃袋与少数壁细胞避免胃酸回流并防止胆汁回流。如果发现HH，对绝大多数患者来说，用中断的不可吸收缝线进行膈肌脚缝合即足够。
复发疝
由于复杂的HH而出现急性表现的病人通常是年老体弱的个体，有较大的食管裂孔和薄弱的膈肌脚。大多数患者最初可以通过胃减压来改善他们的临床状况并选择性进行手术。由于膈肌脚的质量和上述病人的特点，我们通常使用补片来加强食管裂孔，以防止早期复发
补片的类型、形状和固定
虽然生物可吸收补片与合成补片相比可能有更高的复发率，但由于其安全性，我们更倾向于生物可吸收补片。U形补片似乎比周向补片的复杂性更低。U型的臂应该足够长，能够到达横隔膜的腱膜部分，从而覆盖其所有的肌肉部分。我们沿着食管裂孔边缘放置2-3条缝线以固定补片(如果放置合成补片，缝线应位于裂孔边缘外侧1cm处，以避免补片与食管接触)。由于存在潜在的致命并发症(如心脏损伤)，应避免在横膈膜上钉钉。
结论
目前的证据不支持在LHHR期间常规使用补片。在选择的情况下，如二次HH修补、巨大HH或复杂HH，补片加固可能是有益的。在有症状HH的重度肥胖患者中，伴有HH修补的减肥手术可能是有益的，但需要进一步的研究。
编者