腹腔镜下的解剖
腹股沟区解剖复杂，新手做腹腔镜难免会「迷失方向」，我们先来看一张图片：
图中的解剖结构，你能认出几个？下面来公布答案了：
危险三角：专指腹腔镜下所见的输精管和精索血管之间的三角区域。该区域内包含髂外动静脉和股神经。
疼痛三角：输精管和髂耻束之间的三角区域。生殖股神经和股外侧皮神经经过此区域。若损伤此处的神经，可导致患者术后腹股沟感觉迟钝、麻木、疼痛等不适，甚至发生神经瘤。
死亡冠：是髂内外血管间的异常交通支，也称为变异的闭孔血管。通常是指闭孔血管（动静脉）与髂外血管或腹壁下血管之间的吻合支。另外，对外伤性骨盆骨折中，也可伤及死冠，可造成出血休克，且不易观察到。
腹股沟区疝气的分类
根据位置分类腹股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。
直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。几乎不发生嵌顿。
股疝：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。疝块通常不大，且发生肠管壁疝的机会多于腹股沟疝股环狭小易发生嵌顿。股疝嵌顿最多。
根据临床类型分类结合疝内容物的病理状态和临床特点，腹外疝有以下四种临床类型。
易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔。
难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重的症状者。
疝内容物频繁突出、回纳，反复与疝囊（尤其是疝囊颈）摩擦而至互相粘连；内容物为大网膜者最易发生此类情况，当部分疝囊向疝门外滑移，内容物本身成为疝囊的一部分时便形成滑疝。
嵌顿性疝：疝内容物卡住使其不能回纳。
内容物卡住后，因其静脉回流受阻可逐渐出现淤血和水肿而使组织增厚，于是肠管受压情况加重而更难回纳。绝大多数将伴发急性肠梗阻而严重干扰正常生理。
当被嵌顿的只是肠管的一部分，系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊，以致肠管并未完全被堵，可不出现肠梗阻；Richter疝；嵌顿内容物为Meckel憩室者（Littre疝），通常也无肠梗阻表现。
嵌顿性疝表现为疝块突然出现，伴有进行性加重的胀痛。疝内容物为小肠者，疼痛比大网膜被嵌顿者更明显。
触按疝块可感其坚实而张力高、有压痛。除腹股沟区的局部表现外，大多数病人将在数小时内出现腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等急性肠梗阻的表现。
少数例外的是肠管壁疝、Littre疝或大网膜被嵌顿者，其局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，故容易被忽略。
绞窄性疝：嵌顿没有及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。
儿童的疝，因疝环组织比较柔软，嵌顿后很少发生较窄。
疼痛减轻而肿块仍存在，不可认为是病情好转，因为肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力突降而暂时有所缓解。
根据内容物分类疝内容物以活动度大的内脏为主，其中占绝大多数的是小肠，其次是大网膜，较少见的有盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱、Meckel憩室、卵巢、输卵管等。
Richter疝：即肠管壁疝，疝内容物只是肠管的一部分，系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊。因肠管并未完全被堵塞，可不出现肠梗阻。
Littre疝：即Meckel憩室疝，疝内容物为Meckel憩室。通常也无肠梗阻表现。
Amyand疝：疝内容物为阑尾。有部分外科医生认为由于存在机械因素，疝内的阑尾有较高的化脓和破裂的风险，因而对于Amyand疝，一旦诊断建议行阑尾切除术+疝气修补术；也有部分专家不主张切除阑尾，除非有阑尾炎的发生。
Maydl疝：即逆行性疝，内容物为小肠，疝囊中可有多个肠袢，而位于各嵌顿肠袢之间的中间肠袢则仍在腹腔内，这种嵌顿肠管呈W形的特殊形式的嵌顿疝称为逆行性疝。
Sliding疝：即滑动性疝，滑动性疝的盲肠或乙状结肠可能在疝修补的时候被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。
Pantaloon疝：即复合疝/裤型疝；骑跨于腹壁下血管的斜疝和直疝。多于术中发现。治疗上可将疝囊合二为一，或者各自修补。
内外兼修扎实的解剖学知识是手术的基础，同时一台适合的腹腔镜则可以保证手术画面的真实和清晰。腔镜下行腹股沟疝修补，解剖是手术中的难点，在4K腹腔超高清显示下，腹膜、腹膜前筋膜、腹横筋膜、腹膜前脂肪之间的关系更为清晰，可指导术者避免进入错误层次，有利于疝囊的剥离；剥离疝囊时，更易于辨认毗邻的解剖结构如精索血管、输精管等，手术医师可精确分离疝囊，避免损伤周边结构。同时对死亡冠、危险三角等区域的解剖辨识更为清晰，增强手术的安全性。参考文献（上下滑动查看）
[1]GerardS.Doyle,Amyandhernia:acaseofanunusualinguinalherniace,AmericanJournalofEmergencyMedicine()26,.e5–.e6.
[2]指南与共识｜4K腹腔镜手术技术中国专家共识版
[3]PAGardiner,Theleanandslipperedpantaloon,BMJ.Dec24;():–.
[4]吴孟超吴在德主编*家驷外科学第7版北京人民卫生出版社
[5]陈孝平主编外科学北京人民卫生出版社
[6]帕帕斯等主编腹腔镜外科手术图谱第3版北京世界图书出版社
[7]陈双主编腹腔镜操作技能基础广州广东科技出版社
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