一、病历资料?
1.现病史：
殷店许某某，女80岁，因“右侧腹股沟区难复性包块2天余，腹痛2小时”入院，2天前无明显诱因突然出现右侧腹股沟区一包块脱出，不能还纳，当时无寒颤高热，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等，未治疗；2小时前，病人开始出现腹痛症状，并呈进行性加重，为求治疗，到殷店镇卫生院检查后诊断为“嵌顿疝”，遂联系救护车接入我院，急诊检查后，以“腹痛待查？”收入我科住院治疗。
2.既往史：
患慢性胃炎病史多年，颈椎病病史多年，冠心病病史3年余。
3.查体：
体温36.8℃，脉搏98次/分(规则)，呼吸19次/分(规则)，血压/60mmHg，随机血糖8.3mmol/L。神志清楚，轮椅推入病房，急性痛苦面容。右侧腹股沟区可见一长5cm椭圆包块，质韧，明显压痛，不能还纳消失，周围皮肤温度正常。
4.辅助检查：
血常规：白细胞10*10^9/L，血红蛋白g/L，中性细胞数9.03↑*10^9/L，血小板*10^9/L，中性细胞比率90.3↑%，CRP80.48↑mg/l；血生化：总胆红素26.81↑umol/l，总蛋白72.3g/l，白蛋白41.9g/l，尿酸.5↑umol/l，肌酐.5↑umol/l，尿素20.12↑mmol/l，直接胆红素9.83↑umol/l，钾4.31mmol/l，钙2.07↓mmol/l，葡萄糖8.48↑mmol/l，淀粉酶.2↑u/l，丙氨酸氨基转移酶34.8u/l，天门冬氨酸氨基转移酶22.5u/l。
全胸片示符合慢性支气管炎、肺气肿改变；全腹部CT示右侧股疝，小肠改变考虑为肠梗阻，内多发点状致密影，双肾低密度影考虑囊肿，双肾钙盐沉积，右肾结石。
图1腹部平片示肠管明显扩张。
二、诊治经过?
入院诊断考虑：1.腹痛待查：肠梗阻？2.嵌顿性股疝；3.颈椎病；4.慢性胃炎；5.冠心病（心功能Ⅱ级）。
图2腹部CT示右侧股疝嵌顿。
立即给予吸氧、心电监护+血氧饱和度监测及补液，完善血常规、肝肾糖电、心肌酶谱、凝血功能、传染病全套、咽拭子采样核酸检测、心电图、胸片、腹部CT等检查。
急诊在全身麻醉下行腹腔镜下右侧股疝修补术+小肠切除术+小肠吻合术，术中见右侧股管处有一约2*2cm腹壁缺损，小肠嵌顿于股管内，近端肠管扩张明显伴充血水肿，松解股疝内环口，将嵌顿的小肠还纳入腹腔，见长约5cm小肠管色泽发黑，无活力，未见肠穿孔。
图3从股环中拖出的肠管色泽发黑无活力。
术后给予心电监测+血氧饱和度监测、氧气吸入3L/min、抗感染、解痉止痛、抑酸护胃、引流管护理、红外线照射促进切口愈合等支持对症治疗，于术后第10天康复出院。
出院时建议半年内避免剧烈咳嗽、重体力劳动等增加腹内压因素，保持大小便通畅，心脏疾病可于专科门诊随访。
三、分析讨论?
疝囊通过股环经股管向卵圆窝突出的疝为股疝，多见于中老年经产女性。股疝的诊疗要注意以下几点：①详细询问病人病史，注重专科体检有助于疾病诊断；②诊断明确后应尽快手术治疗；③术中应注意疝内容物是否嵌顿、绞窄、坏死，根据术中情况选择是否行无张力修补术。
此例病人因年龄原因不能清楚地叙述病史，部分病史由子女代诉，加之年老体衰对疼痛不敏感，时间概念模糊，切忌因“腹痛2小时”而强行手法复位，应根据触诊时手指感受质地的软硬而判定。此例病人虽有肠坏死，但无穿孔，肠内容物未污染腹腔，植入补片后再经扩大脐孔行肠切除，避开肠内容物对植入物的细菌污染，“肠切除”和“放补片”两项操作在调整先后顺序后，鱼与熊掌可兼得，避免了病人因经受两次麻醉和手术的痛苦和经费。
(席光旭，胡显桥)
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