来源：第三医院骨科周跃
在过去的十年中，脊柱微创外科技术得到了迅速的发展。由于脊柱微创手术对软组织的牵拉和剥离较少，因而能够降低术后疼痛，缩短恢复时间。随着显微镜技术的发展，小切口微创组织牵开系统和相应的特殊手术器械的出现，使外科医生可以通过一个小切口来完成以往的传统开放的手术操作。
一、小切口脊柱微创外科手术目的
小切口微创腰椎后路手术的一个重要目标是：（1）避免自动撑开器对肌肉的挤压伤，（2）避免剥离和切断重要肌肉的腱止点，尤其是多裂肌在棘突上的止点，（3）尽量利用重要的神经血管和肌肉解剖间隙入路，（4）通过减小工作通道的宽度来降低对周边软组织的损伤。
传统的经后路腰椎管减压和融合手术对椎旁软组织造成了不同程度的损伤。传统手术操作范围大，多裂肌的腱止点部位被广泛剥离，传统拉钩的使用造成肌肉的挤压伤，所有上述操作都有可能导致肌肉萎缩，继而造成肌肉力量的减弱。Kim等比较了传统开放固定手术和经皮固定手术病人的躯干肌肉强度，结果发现接受经皮固定手术的病人，其腰椎伸肌力量改善了50%，然而开放手术病人无改善。
在进行脊柱翻修手术病人的肌肉活检组织中可以发现选择性的Ⅱ型肌纤维萎缩，广泛的肌纤维重组（一种神经再支配的表现）以及肌纤维虫蛀样改变。导致上述病理改变的一个重要原因是术中手术拉钩的使用。Kawaguchi等认为手术拉钩对椎旁肌肉的挤压损伤同止血带对四肢肌肉的损伤类似。在手术拉钩的使用过程中，椎旁肌内压力升高，继而导致肌肉内血液灌注减少。肌肉损伤的程度与肌肉内压力和牵拉时间呈正相关。Stevens等采用磁共振评估了手术后多裂肌的改变。手术后六个月，接受传统开放TLIF手术病人呈现出明显的肌肉内水肿，然而采用小切口微创TLIF手术的病人，术后肌肉的MRI表现几乎正常。Tsutsumimoto等亦应用MRI评估比较了传统后正中切口的PLIF手术,小切口小切口微创Wiltse入路的PLIF手术病人术后多裂肌改变。与后正中切口相比，采用小切口微创Wiltse手术入路，可以显著降低术后多裂肌的萎缩和肌肉内T2信号强度的升高。
导致传统术后肌肉退变和萎缩的另一原因是肌肉的失神经支配。多裂肌的神经支配是单节段的，这一特点使得该肌肉很易造成失神经支配。对肌肉的长时间牵拉导致神经肌肉连接部的损伤亦会导致肌肉的失神经支配。有研究对腰椎手术失败综合症的病人进行肌肉活检，结果同样发现显著的慢性肌肉失神经支配。
对软组织的损伤不但能够造成手术局部的损伤反应，也可造成全身系统性的影响。Kim等比较了接受微创脊柱融合手术和传统开放手术病人血液循环中组织损伤标志物水平，结果发现与微创手术病人相比，开放手术病人的肌酸激酶，二磷酸果糖酶，促炎症细胞因子（IL-6和IL-8），抑炎症细胞因子（IL-10和IL-1受体拮抗剂）水平出现成倍的改变。在微创手术组，大多数的标志物在术后3天便回到了基线水平。而开放手术组，需7天时间。甘油磷脂是细胞膜的基本结构，而甘油是甘油磷脂的重要组分。当细胞膜的完整性被破坏，甘油便被释放到组织液中去。Ren等研究发现，对于接受腰椎后外侧融合手术的病人，其椎旁肌肉中的甘油浓度显著高于其三角肌内的浓度。
微创脊柱外科的另一重要目标是对骨性结构进行有限切除,进而减少术后脊柱失稳的可能。在传统的全椎板切除术中，关节突关节完整性遭到破坏，加上中线棘突间韧带-肌腱复合物的丧失会导致脊柱的屈曲不稳定。为了克服由此带来的潜在脊柱失稳的可能，半椎板切除术应运而生，继而保留了棘突结构，相应的多裂肌在棘突上的腱性止点，以及棘上韧带和棘间韧带。有限元分析表明尽量减少对骨性结构和韧带组织的切除，可以最大限度的保留腰椎正常的运动功能。
二、小切口微创腰椎减压术
1、微创通道下显微椎间盘髓核摘除术
通过微创通道下进行显微椎间盘髓核摘除术,治疗椎间盘突出症是目前欧美国家最常应用的微创脊柱外科技术。这套系统由Foley和Smith发明，由一系列同心扩张套管和不同长度的薄壁管状工作通道组成。经典工作通道的直径为18mm，手术通常是在工作通道下采用显微镜完成。最近一些研究比较了微创通道下显微椎间盘髓核摘除术和传统的开放手术，结果表明微创手术组损伤小，神经干扰轻，失血少，术后疼痛轻，住院时间短，恢复和返回工作岗位快。对于传统开放显微椎间盘髓核摘除术和微创通道下显微椎间盘髓核摘除术的随机对照研究显示，微创通道下手术安全有效。
特殊部位的病理改变决定工作通道的安放位置。微创腰椎减压术可以对中央椎管，侧隐窝和椎间孔区域进行充分减压。此外还可以对椎间孔外的椎间盘组织进行切除。对不同区域进行减压之前需要计划手术路径。对于椎间孔外神经减压可以将工作通道安放在横突间的横突间膜上，并打开横突间膜以显露出行神经根，一旦出行根被确定便可在神经根的深部找到突出的椎间盘组织。
2、小切口微创腰椎半椎板切除术
小切口微创腰椎减压的一个重要原则是保留多裂肌在棘突上的腱性止点。在传统的全椎板切除术中，棘突被切除，多裂肌被牵向两侧。在关闭伤口时，多裂肌的起点不可能被修复到棘突上。然而，采用半椎板切除技术，通过微创工作通道可以在单侧进行彻底的椎管减压。将微创工作通道向背侧倾斜可以看到棘突的下面和对侧椎板，将硬膜囊轻轻下压，切除*韧带和对侧上关节突，从而完成双侧减压。上位腰椎的解剖结构与下位腰椎不同。在L3及以上水平，棘突和关节突关节间的椎板很窄，若采用单侧入路，为了对同侧侧隐窝进行减压，必须对同侧的上关节突进行较多切除。另一种选择可以采用双侧入路技术，通过左侧半椎板切除来完成对右侧侧隐窝的减压，反之亦然。一项初步研究采用此双侧入路技术对4个病人7个节段进行减压，总的平均手术时间为32分钟每个节段，平均失血量为75ml，平均术后住院日1.2天。所有病人术前神经源性跛行消失，并且没有并发症的发生。
多项研究对微创后路腰椎减压的安全性和有效性进行了评估。微创脊柱手术的学习曲线受到