TUhjnbcbe - 2020/12/9 4:44:00
研究背景：随着腹腔镜技术在腹部外科的普及，其中腹腔镜疝修补术和腹腔镜结直肠癌根治术应用广泛，但随着腹腔镜的清晰视野和放大效应所呈现出来的精细，细微组织结构，以及膜解剖概念的引入，又给术者带来一些困惑。比如疝修补时进入的腹膜前间隙是位于膀胱和盆腹壁之间还是腹横筋膜的深浅层之间?Bogros间隙和Ｒetzius间隙是不是同一个间隙?行腹腔镜直肠癌根治术时应该行走在哪一个间隙?是否存在一个独立的筋膜系统发挥隔离周围脏器、支持神经的作用?图1腔镜技术拓展了术者的视野寻求答案：作者对西安交通大学医学部解剖教研室提供的10具尸体（男性9具，女性1具），按照腹腔镜手术的方式对腹股沟区腹膜前间隙以及结直肠周围间隙进行解剖和观察。图2作者实地解剖尸体研究解剖发现：肾前筋膜和肾后筋膜（即后文作者称为的泌尿生殖筋膜UGF）向上延续至肾脏，内侧包绕了输尿管和腹下神经，外侧方向包绕精索血管和输精管并以生殖血管和侧锥筋膜为外侧边界，继续向下从内环向外穿出。图3UGF与精索血管，输精管，生殖血管的解剖关系示意图解剖发现：肾前筋膜从髂总及髂外血管表面向后下方沿盆侧壁向后下延续成为骶前筋膜，并向前方翻转，包绕了精囊腺，在侧方覆盖盆侧神经丛。在1例女性标本中，该筋膜内有子宫圆韧带穿行。图4UGF与Bogros间隙及子宫圆韧带的关系解剖示意图解剖发现：肾前筋膜和肾后筋膜在肾下极向尾侧延伸，生殖血管，输尿管，腹下神经走行在两层筋膜之中。该筋膜在脐内侧襞处又分为两层，其浅层继续向下并沿盆侧壁向前下方向延续，至第4骶椎处与直肠固有筋膜形成直肠骶骨筋膜。该筋膜在骨盆侧方向前上方移行并包绕精囊腺和膀胱的后壁。其深层筋膜在浅层筋膜的深面共同延伸，成为骶前筋膜深层。图5UGF与膀胱、直肠骶骨筋膜关系解剖示意图图6UGF与输精管，输尿管，膀胱，直肠骶骨筋膜解剖关系示意图解剖发现：在直肠的中下1/3处，有对称的韧带样结构，其内有从髂内动脉和前列腺发出的小动脉分支进入直肠，也有盆丛的神经经由此结构进入直肠。图7直肠侧方韧带解剖示意图解剖发现：腹横筋膜在腹壁下动脉两侧是延续的，并继续向腹前壁和腹后壁延伸。在腹后壁腰方肌浅部和腰大肌的腹横筋膜层可看到髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经穿行在深浅层之间。通过解离肾后筋膜延续至骶骨前方的筋膜，可将直肠、膀胱、前列腺、精囊腺等器官完整的从骶骨表面揭离。骶骨表面的筋膜与腹横筋膜延续。有骶神经从骶骨表面筋膜穿出，向盆侧壁与盆从汇合。讨论：泌尿生殖筋膜（urogenitalfascia，UGF）与腹盆壁内脏间隙。泌尿生殖筋膜的存在：根据作者的解剖发现，存在一个包绕肾脏、输尿管、输精管、精索血管、腹下神经、精囊腺、前列腺以及膀胱下部的筋膜系统。该筋膜有深浅两层，并有明显的外侧界限，左右两侧筋膜至少在髂血管分叉处以下是相互延续融合。因此，该筋膜可称为泌尿生殖筋膜（urogenitalfascia，UGF）。注:泌尿生殖筋膜有深浅2层;泌尿生殖筋膜具有外侧边界以及下界，其上界的起止和延续仍有待研究。图8泌尿生殖筋膜整体观泌尿生殖筋膜的存在：从胚胎发育的角度来说，人体的体腔由体壁中胚层，中间中胚层和内脏中胚层构成，泌尿生殖系统由中间中胚层发育，所以认为泌尿生殖筋膜是包绕来源于中间中胚层所有器官和结构的独立筋膜系统。图9泌尿生殖筋膜的胚胎发育过程泌尿生殖筋膜的存在：与作者的观点类似，Muntean和Diarra也提出存在UGF，但是Diarra没有提及筋膜包含腹下神经。Yang也观察到肾筋膜向盆腔延伸，包裹了输尿管、生殖血管和腹下神经，形成筋膜鞘样结构，并将它称为泌尿生殖下腹鞘。但是他们没有把它作为独立的包绕泌尿生殖系统的筋膜结构。但是Mirilas观察到在肾上极，肾前筋膜和肾后筋膜包裹肾上腺、肾脏后相互融合，在肾上腺和肾脏之间有一层薄膜。这说明UGF在肾上级与其他胚层来源的器官应该有界限。泌尿生殖筋膜在外侧构成了精索鞘：作者观察到UGF从内环向外穿出。Stoppa也发现存在筋膜系统在外侧方向延伸并包裹输精管和生殖血管，把它称为精索鞘(spermaticsheath)，并认为精索鞘是UGF的一部分。注:泌尿生殖筋膜深浅层在外下角形成精索鞘，穿出内环至附睾;内侧包绕膀胱，精囊腺，前列腺。图10泌尿生殖筋膜骨盆分布前面观对Bogros间隙和Ｒetzius间隙的认识：Bogros间隙位于腹横筋膜后层与壁层腹膜的之间。Ｒetzius间隙由瑞典解剖学家Ｒetzius提出，指耻骨膀胱间隙。它前方是腹直肌、腹横筋膜和耻骨联合，后方是膀胱，外侧是腹壁下动脉。目前关于对这两个间隙的关系存在争论。李亮认为Bogros间隙和内侧的Ｒetzius间隙不是同一个间隙。注:泌尿生殖筋膜有外侧边界，外下角包绕精索结构穿出内环;内侧向骨盆延续，浅层包绕膀胱的后壁，深层包绕膀胱的前壁，输精管，输尿管走行在泌尿生殖筋膜深浅层之间。图11泌尿生殖筋膜骨盆分布图(腹内面观)对Bogros间隙和Ｒetzius间隙的认识：作者通过解剖发现，UGF在腹股沟区是独立的筋膜结构。如果将UGF从盆壁揭起，可清楚看到Bogros间隙和Ｒetzius间隙腹壁侧的腹横筋膜是延续的，它们的腹壁侧都是由腹横筋膜深层构成，所以它们应是同一个间隙。图12Bogros间隙和Ｒetzius间隙腹壁侧是腹横筋膜对Bogros间隙和Ｒetzius间隙的认识：这一间隙的腹膜侧，在腹壁下动脉的外侧是壁腹膜，但在该间隙所指区域内有UGF包绕精索并穿出内环;在腹壁下动脉内侧，有UGF包绕输精管延续至膀胱，所以这一间隙的腹膜侧下部分是膀胱和UGF。这个间隙的上部仍然是壁腹膜。为了更好的理解该间隙，是否可以将其统一命名为盆腹壁内脏间隙。注:P为腹膜;UGF为泌尿生殖筋膜;UB为膀胱图13Bogros间隙和Ｒetzius间隙腹膜侧示意图关于腹膜前环：腹膜前环是连接于腹膜和输精管后方的环状纤维索带，有学者认为可能来源于胚胎发育时的腹横筋膜深层。作者认为腹膜前环不是腹横筋膜的增厚，因为在这个区域腹横筋膜包绕着腹壁下血管，并向下延续至耻骨支。UGF在内环和脐内侧襞也就是和膀胱的外侧缘之间形成了一个致密的半环状束带样结构，这是UGF在腹股沟区的下界，这可能是腹膜前环的内在结构。腹膜前环只是一个筋膜结构，手术的时候可以放心的离断。但不破坏UGF的完整性，可使输精管有一层完整筋膜保护，有利于减少补片和输精管粘连的概率。注:腹膜前环是泌尿生殖筋膜在腹股沟区的下边界;蓝色虚线为UGF在腹股沟区的下边界图14腹膜前环的解剖实体示意图直肠后间隙：UGF深浅两层从骶岬向下延骶骨延伸至骶尾部，与直肠固有筋膜形成直肠后间隙，两层间包含有腹下神经。国内文献多将直肠系膜后方的结缔组织笼统地称为盆筋膜壁层或骶前筋膜或神经筋膜层。Kinugasa将直肠后间隙中包裹腹下神经的筋膜称为腹下神经前筋膜，覆盖骶骨的筋膜称为骶前壁筋膜。然而Stelzner将包裹神经的筋膜称为盆壁筋膜，覆盖在骶骨的筋膜称为骶骨前筋膜。图15直肠后间隙示意图直肠后间隙：目前文献认为骶前筋膜将直肠外周的间隙分为直肠后间隙和骶前间隙。作者的观点与之不同，直肠后间隙是直肠固有筋膜和泌尿生殖筋膜浅层之间的间隙。骶前间隙是泌尿生殖筋膜深层和骶骨表面筋膜之间的间隙。泌尿生殖筋膜深浅层包含腹下神经。图16直肠周围筋膜与间隙示意图如果肿瘤未侵透直肠固有筋膜，应在直肠的固有筋膜和UGF浅层之间进行分离。如果在两层之间进行分离，将很有可能损伤腹下神经。如果肿瘤侵透UGF浅层，应在UGF深层后的骶前间隙进行分离，注意不要揭离骶骨表面的腹横筋膜，腹横筋膜层面有骶神经向盆侧壁汇入盆从，如果再向深面突破将造成盆神经损伤，也可能造成骶前静脉丛的出血。图17肿瘤侵犯泌尿生殖筋膜时的手术层面直肠侧韧带：在直肠骶骨筋膜尾侧有对称韧带样结构，称为直肠侧韧带，该结构内有血管和神经长入。作者在尸体上也观察到直肠两侧的对称性结构，可以认为是直肠在低位的对称性系膜，其内有神经、淋巴和血管系统。这里的淋巴系统可以沿系膜血管直接进入到闭孔，其血管也是属于体循环系统，这样就可以解释中下段直肠癌可以没有肝脏的转移而直接出现肺脏转移。图18直肠侧韧带示意图UGF在骨盆下方的边界：作者也发现骶骨表面的筋膜与腹横筋膜延续，有骶神经从骶骨表面筋膜穿出，向盆侧壁与盆从汇合，骶前筋膜是骶骨表面的腹横筋膜。泌尿生殖筋膜浅层在第4骶椎尾侧与直肠固有筋膜愈着形成直肠骶骨筋膜，这里应该是UGF在骨盆下方向的最下边界。注:泌尿生殖筋膜深浅层在第4骶椎尾侧终止，并于直肠愈着形成直肠骶骨筋膜。骶2，3，4神经在直肠骶骨筋膜远侧向侧壁汇入盆。浅层沿盆侧壁延续至直肠前方腹膜反折处，包绕了精囊腺，并有可能形成了Denonvilliers筋膜。图19泌尿生殖筋膜半盆解剖示意图UGF在肛尾侧形成一个开口的环：UGF在骨盆肛尾侧，以第4骶椎尾侧和前列腺远端为界形成一个开口的环，直肠从此环中穿过。在此环以上，骨盆侧壁和后壁均无和直肠相连的淋巴血管系统。注:泌尿生殖筋膜的浅层包绕着直肠图20泌尿生殖筋膜浅层在骨盆区的解剖实体示意图UGF从腹股沟区向骨盆区延伸：UGF在下方包绕精囊腺，前列腺以及膀胱下部，输尿管，输精管，精索血管，腹下神经走行在两层筋膜中，生殖血管和侧椎筋膜是其外侧界限，并有一部分筋膜随着生殖血管和输精管穿出内环，左右两侧筋膜至少在髂血管分叉以下事相互延续融合的。注:精索血管，输尿管，输精管，腹下神经走行在泌尿生殖筋膜深浅层之间，在其下界形成的泌尿生殖筋膜环以上是一个完整的筋膜囊，直肠从此环穿出，骨盆侧壁和后壁均无和直肠相连的淋巴血管系统。图21泌尿生殖筋膜从腹股沟区向骨盆区的延续示意图本次研究的不足：1.关于泌尿生殖筋膜有没有参与直肠侧方向韧带或系膜的构成，目前还不得而知，需要更进一步的精细化解剖才能证实。2.此外本次解剖未证实UGF与Denonvilliers筋膜关系，还需进一步研究。3.关于UGF仍有很多问题值得进一步研究和探讨。总结：1.通过解剖发现存在一个独立的泌尿生殖筋膜（UGF）系统，它来源于中间中胚层，在上方包容肾脏，在下方包绕精囊腺、前列腺以及膀胱下部，输尿管、输精管、精索血管、腹下神经走行在两层筋膜中，生殖血管和侧椎筋膜是其外侧界限，并有一部分筋膜随着生殖血管和输精管穿出内环，左右两侧筋膜至少在髂血管分叉处以下是相互延续融合。2.Bogros间隙和Retzius间隙的腹壁侧是由腹横筋膜构成，腹膜侧由膀胱、泌尿生殖筋膜和腹膜构成，可统称为盆腹壁内脏间隙。3.直肠后间隙是直肠固有筋膜和泌尿生殖筋膜浅层之间的间隙。骶前间隙是泌尿生殖筋膜深层和骶骨表面腹横筋膜之间的间隙。4.充分理解泌尿生殖筋膜和盆腹壁内脏间隙的存在，将有助于术者更好的完成腹腔镜疝修补手术和结直肠癌根治性手术。图22作者近照作者简介：医院普外一科科室副主任、主任医师、外科学硕士，教授，硕士研究生导师世界腔镜疝外科学会委员中华医学会外科学疝和腹壁外科学组委员中国医师协会疝和腹壁外科医师委员会委员陕西省医学会普通外科专业委员会委员陕西省疝和腹壁外科学组委员陕西省抗癌协会甲状腺委员会副主委等。图23作者在中华医学会第18届全国外科学学术大会上作关于《泌尿生殖筋膜与腹盆壁内脏间隙的应用解剖研究》学术报告图24研究成果《泌尿生殖筋膜与腹盆壁内脏间隙的应用解剖研究》发表在中华疝和腹壁外科杂志(电子版)年12月第11卷第6期。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇