怎样才能做好腹股沟疝手术？
（注：该文经作者授权刊出）
陈双中山六院
做疝手术的外科医生不仅要熟知腹股沟区的解剖层次，还应明白和领会腹股沟管的斜度与长度的观念，并掌握精索的外环和内环固定的生理机制。做好规范手术应从解剖入手，游离精索找出其“无血管平面”。
腹股沟疝手术是外科最常见的手术，据初步估算全国每年可能有超过万例病人需要进行此类手术。回顾历史，每当对疝相关解剖有新的认识，疝外科的发展就会向前取得明显的进步。例如，当重新认识了髂耻束(iliopubictract)的意义后出现了后入路的术式(Nyhus术式);当提出了肌耻骨孔(Fruchaud氏孔)理念后，随之产生Stoppa手术和Gilbert手术等多种腹膜前修补。实际上，髂耻束和肌耻骨孔等解剖结构原本就存在于人体，只是需要观察、发现和应用。本文就有关腹股沟解剖的一些理念和进展进行了归纳和梳理，并提出了自己的观点，以期对外科医生做好腹股沟疝手术能有所帮助和促进。
1、腹股沟区解剖的认识与发展
有关腹股沟区的解剖发展可大致划分为3个阶段。
第一，近年来，由解剖学家和外科医生的几代人努力，从尸体到临床，认知和完善了腹股沟区域的大体解剖，即腹股沟的层次和结构，从皮肤至腹膜有9层组织。奠定了疝外科手术的路径和修补的层次。例如，腹股沟韧带和耻骨梳韧带可用于缝合修补，而陷窝韧带在股疝嵌顿时可做切开以解除嵌顿。
第二，近35年来，还是通过反复的实践，外科医生还进一步认识到腹股沟区解剖的分层在某种情况下是可以发生变化的。例如，直疝三角的解剖在肌肉后为腹横筋膜、腹膜前脂肪、腹膜。但，若在膀胱十分充盈的条件下可使这一层次发生改变，充盈的膀胱向两侧移行可占据部分直疝三角的部位。因此，我们在临床有时可见，在寻找疝囊时，一不小心会进入了膀胱[1-3]。
第三，近15年来，腹腔镜技术的发展和普及，改变了外科医生在腹股沟区的视野和观察方向。长期以来，人们对腹股沟区的解剖均是由外向内(由前向后)解剖与观察。腹腔镜技术(特别是高清技术)大大改变了对腹股沟区肌后层面的观察，腹腔镜的放大作用延伸了术者的视线，使手术解剖清楚、准确，出血更少，疗效也更确切。特别是斜疝，疝囊与精索的关系更为细致化。疝囊总是在精索的上方。
2、腹股沟管的斜度与长度
作为疝外科医生不仅要熟知腹股沟区的解剖层次，还应明白和领会腹股沟管的斜度与长度观念。精索经腹股沟管穿出腹壁是经过一定长度和斜度的。从生理角度来看，腹股沟管的长度越长、斜度越大，其保护作用就越大。由此也可认为，重建腹股沟管的斜度与长度是手术修补的重要原理[4]。
最早提出腹股沟管斜度与长度的概念是现代疝外科之父—意大利外科学家Bassini，其认为斜疝的发生是由于腹股沟管的斜度变直，长度变短所致。因此，Bassini修补的重要原理就是要恢复腹股沟管的长度与斜度，这一原理无论是经典的缝合修补还是用材料无张力修补，均同样适用。
刚出生的婴幼儿腹股沟管很短，可小于1cm，内环与外环非常接近，但随着年龄的增加腹股沟管也会向两外侧延长，因此，刚出生的婴幼儿先天性斜疝是可以观察的，其中部分患儿可以自愈。随着骨盆的发育，腹股沟管也向外上沿长，因此，婴幼儿发不发生疝，一定与腹股沟管的长度相关。另外，对儿童腹股沟疝的疝囊高位结扎也应从解剖学上考虑结扎点应偏外侧，以利于恢复腹股沟管的斜度与长度。
3、精索的固定
腹股沟管的核心结构是精索(女性为圆韧带)。从胎儿发育的后期至出生时精索随睾丸下降，从腹腔背后，向下向前经腹股沟区腹壁穿出，在精索(女性为圆韧带)穿出腹壁的过程中，除形成了腹股沟管外，还带出了腹壁诸层，从内向外，腹横筋膜在精索中移行成精索内筋膜，腹横肌和腹内斜肌移行成为提睾肌，腹外斜肌腱膜在外环口以下移行成为精索外筋膜。需要强调的是，对于斜疝，其疝囊是腹膜沿精索自内上向下的延续，疝囊出内环口后被精索内筋膜(腹横筋膜的延续)包绕。因此，斜疝疝囊与精索紧密相连，而直疝和股疝的疝囊与精索之间无密切相连或相关。
最近我们的临床观察发现，精索在腹股沟管的两端(内环和外环)均存在有固定机制[5]。换句话说，精索不是轻易地被扯动的。在外环，精索的固定这种表现更为确切，精索与外环周围组织包括外环的内、外侧脚，耻骨结节以及腹股沟管底部筋膜均存在致密粘连，常规手术中无法通过钝性分离，需要用电刀或剪刀锐性分离才可松解其固定。在内环口处，也存在有致密的融合样组织结构以固定精索与内环区域。内环处固定可能是由于鞘状突闭合而产生的粘连。出生后鞘状突发生闭合，这一过程是腹膜上皮细胞发生了程序性死亡(凋亡)，上皮组织变为间质组织，即上皮的间质化而产生。精索的固定机制对防止精索的移位和斜疝的发生具有重要意义。可以想象，若精索没有良好的固定，随着精索向下移位可带动腹膜向下移动而形成疝囊。这也是精索在腹股沟被固定的意义。
需要指出的是精索在内、外环口的固定强度并非一致，在内环处相对较弱，这可能也是斜疝发生的原因之一。从另一方面来看，目前所有用材料做修补的技术，补片都具有固定精索的作用。
（上图，在腹腔镜下的内环，增厚的腹膜处即精索内环部位的固定点）
4、什么是规范?何为规范手术?
从字面上讲，规为尺规，范则为模具，二者合为一词，其意思就是所谓的规范是对思维和行为的约束。换言之，规范就是对某一操作行为进行定性的信息规定。为何是定性，主要是因为对于疝手术这种操作，无法精准定量而形成的标准。因此，所谓规范性手术(这里主要指常规手术)就是首先要求手术是按解剖层次进行分离的手术，分离到位，清晰干静，视野无血或少血。
对于一般的病人具体而言，打开腹外斜肌腱膜后，将腹外斜肌腱膜充分游离，内上至腹内斜肌腹横肌的弓状下缘，向外下至腹股沟韧带。通常我们在此的分离往往不到位，向下一定要将肌肉与腹股沟韧带分开。做完这些后，我们开始游离精索，从何处下手呢？
游离精索要在外环口内上方找到一个“无血平面”，这个平面的长度一般小于2cm，具体操作参见文献[5]。
精索游离好了，再找疝囊：斜疝的疝囊一定是与精索紧密相连，且在精索的内上方，直疝一般与精索无关，在直疝三角可发现。
对于疝的修补重建，无论用补片与否，都要考虑到腹股沟管的斜度与长度。修补时还应考虑到精索的固定。
希望大家从解剖入手，将腹股沟疝修补手术做好，造福于广大病人。
参考文献：
5.江志鹏，杨斌，李英儒，等.腹股沟管的解剖学观察.中国实用外科杂志，
，34(1):90-92.此文刊登在《中国实用外科杂志》年第34卷第5期p
题：从解剖入手做好腹股沟疝的规范手术。作者有所改动。
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